Luister naar

Wijsheid in de spreekkamer

Nieuws
ROTERDAM - Moet je een operatie doen als de kans van slagen 20 procent is? Dat verschilt van geval tot geval, zegt anesthesioloog Paul Lieverse. 'Soms ligt het niet op onze weg de dood verder uit te stellen.'
Aaldert van Soest
vrijdag 27 februari 2015 om 20:34
Wijsheid in de spreekkamer
Wijsheid in de spreekkamer

Niet alles wat kan hoeft. Onder die titel presenteert artsenfederatie KNMG volgende week een rapport over zorg in de laatste levensfase. Paul Lieverse, pijnspecialist en voorzitter van de christelijke artsenvereniging CMF Nederland, ziet dat artsen zich graag verschuilen achter richtlijnen. Maar bij moeilijke afwegingen heeft een arts volgens hem iets anders nodig: wijsheid en ontzag voor het leven.

Twee schermen boven zijn bureau tonen de gegevens van patiënten uit vijf operatiekamers in het Erasmus MC Kanker Instituut - voorheen Daniël den Hoedkliniek. Af en toe klinkt er een bliep en soms zegt iemand door een intercom iets over de stand van zaken in een operatiekamer. Anesthesioloog-pijnbestrijder Paul Lieverse praat gewoon door. 'Een collega houdt dat in de gaten', zegt hij met een knikje naar de schermen.

Lieverse werkt inmiddels 25 jaar in de Rotterdamse kliniek als specialist anesthesie en pijnbestrijding. In de periode dat hij er begon, kwam op het gebied van pijnbehandeling en palliatieve zorg in Nederland net een inhaalslag op gang, vertelt hij. 'In landen als Engeland en Canada waren ze er al vijftien tot twintig jaar langer mee bezig. Palliatieve zorg is in Nederland wel eens voorgesteld als het christelijk verzet tegen euthanasie. Maar dat is niet terecht, in andere landen was het dat ook niet.'

'Het is vaak de arts die door de manier van presenteren een beslissing forceert.'

In de ochtenduren spreekt Lieverse op de polikliniek van het Kanker Instituut met chronisch zieke patiënten. 'Ik ga er vrij ver in dat pijn verzacht kan worden', zegt hij. Toch doet zich regelmatig de vraag voor of een behandeling nog wel zin heeft. Zo zat er recentelijk een man voor hem met hevige pijn in zijn wang. De patiënt en zijn vrouw dachten aan een ontsteking, in werkelijkheid was het een terugkerende kanker. 'Het gat in die wang werd steeds groter en op een gegeven moment kwam het speeksel erdoor naar buiten. De KNO-arts overwoog een grote operatie, waarbij een deel van het gezicht weggehaald zou worden. Met een deel uit zijn been zou dan een reconstructie worden gemaakt. Die operatie gebeurt vaker, maar nu vroeg ik me af of de zwakke conditie van de man bestand zou zijn tegen zo'n grote ingreep. Bovendien was de kans groot dat de kanker daarna toch weer terug zou keren. Kies je dan nog voor een operatie die een hele dag duurt en een lang traject van revalidatie vraagt? Uiteindelijk hebben we mede op mijn advies besloten die behandeling niet te doen.'

Wie dat uiteindelijk beslist? Een lastige vraag, vindt Lieverse. 'We hebben de neiging te zeggen dat artsen de verschillende mogelijkheden voorhouden en dat de patiënt vervolgens een weloverwogen keuze maakt. In de praktijk is het toch vaak de arts die door de manier van presenteren een beslissing forceert.'

kans van slagen

Allerlei aspecten spelen mee in de afweging wel of niet door te behandelen: de kans op succes, de levenskwaliteit van de patiënt, zijn persoonlijke omstandigheden, de kosten van een behandeling. Ook moet een arts zijn eigen streven kritisch tegen het licht houden. 'Is het genoeg als een operatie 20 procent kans van slagen heeft? Voor artsen is het verleidelijk zo'n huzarenstukje met z'n allen te klaren. Maar besef wel dat je dan 80 procent van de patiënten een operatie aandoet met veel ongemak na afloop.'

Lieverse bespeurt een behoefte onder artsen zich bij zulke moeilijke afwegingen te verschuilen achter richtlijnen. Bij een aandoening in een bepaald stadium, zou dan een bepaalde behandeling horen. 'Maar een zekere mate van wijsheid schiet in die beslissing dan wel eens tekort. Het gaat niet om een technische afweging op basis van regeltjes. Je moet de hele situatie in overweging nemen met medische, financiële en persoonlijke aspecten. Neem chemotherapie; een levensverlenging van enkele maanden door chemobehandeling kan tienduizenden euro's kosten. Dat is duur. Maar stel dat de patiënt helemaal overvallen is door de kanker en die paar maanden hem veel waard zijn om goed afscheid te kunnen nemen van zijn kinderen, dan is dat een reële afweging. Terwijl je bij een ander zou kunnen zeggen dat diezelfde behandeling niet opweegt tegen de kosten.'

In de spreekkamer gaat het niet zo vaak over euro's. Dat zou best wat meer mogen, vindt Lieverse. 'Een patiënt denkt zelf bij medische behandelingen ook na over wat dat betekent voor het eigen risico in de zorgverzekering. Waarom zou je die aspecten dan als dokter niet mogen laten doorklinken? Aan de andere kant leven we in een heel rijk land en kunnen we zeldzame behandelingen best betalen. Ik vind het belangrijker dat je een wijze inschatting maakt van de gezondheidswinst die je boekt met een behandeling.'

Het Nederlands Artsenverbond heeft als motto: vita humana semper verenda - het menselijk leven moet altijd geëerbiedigd worden. Hoewel hij lid is van dit artsenverbond, kan Lieverse met dat motto niet goed uit de voeten. 'Het ontspoort als je het losmaakt van het gegeven dat ons leven eindig is. Bij bepaalde moeiten ligt het niet op onze weg de dood verder uit te stellen. Tegelijk vind ik dat je als arts dan met mensen wel moet bespreken hoe ze die laatste tijd zo goed mogelijk doorkomen, al is hun levensverwachting nog maar kort. Ik maak regelmatig mee dat mensen dan op het idee komen dat ze bijvoorbeeld een vriend nog eens willen bezoeken.'

ontzag

Als formele richtlijnen niet voldoen, hoe kom je als arts dan tot een wijze afweging over al dan niet behandelen? Voor de meeste artsen geldt dat ze bewust tijd moeten nemen om zich op die vragen te bezinnen, denkt Lieverse. 'In de hectiek van het vak, loopt elke arts het risico de patiënt te zien als gebruiksvoorwerp. Daarom is ontzag voor het leven belangrijk. Het helpt om je te oefenen in het besef dat elke patiënt tegenover je een persoon is met een leven, een geschiedenis en een toekomst. Die meneer in mijn spreekkamer met dat gat in zijn wang, ook al zag dat er niet uit, kan ik herkennen als persoon. Ik vind het oprecht de moeite waard om met hem een verstandhouding op te bouwen. Dat is geen spelletje.'

Voor Lieverse speelt het christelijk geloof een belangrijke rol zijn reflectie hierop. 'Ken je het verhaal van Nehemia? Hij was bezig met het opbouwen van de muur van Jeruzalem, maar er kwamen problemen op, zoals mensen die de boel wilden vertragen. Dan lees je dat hij tot God riep en tegelijk wachters aanstelt. Ik herken die houding. Als ik een probleem zou zien op dat schermpje daar, ga ik niet acuut bidden. Ik ren dan direct naar de operatiekamer om aan de slag te gaan. Maar het komt ook voor dat ik, terwijl ik bezig ben, het in Gods hand leg. Daarnaast helpt het om soms rust te nemen en actief na te denken over dilemma's. Dat doen we met christelijke artsen en studenten regelmatig in het verband van CMF, maar je hoeft daar geen christen voor te zijn. Huisartsen bespreken hun vragen bijvoorbeeld ook onderling in intervisiegroepen. Je kunt niet één stramien leggen op de moeilijke afwegingen over behandelen of niet meer behandelen. Ieder moet er in zijn eigen praktijk vorm aan geven, maar dat vereist wel bezinning.'

Hoewel hij benadrukt dat het soms wijsheid is een behandeling niet meer te starten, is voor Lieverse actieve levensbeëindiging in de vorm van euthanasie geen optie. Voor sommige collega's roept het vragen op dat hij als juist als specialist pijnbestrijding geen euthanasie uitvoert. 'Mensen zeggen tegen mij weleens: "Paul, als je zo denkt, weet je niet wat lijden is." Maar ik erken wel degelijk dat ondraaglijk lijden bestaat en dat dan de vraag opkomt of je wilt blijven leven. Elke patiënt mag daarover met mij spreken. Recentelijk is onderzocht hoe veel mensen die ondraaglijk lijden, euthanasie vragen. Het blijkt half om half te zijn. Blijkbaar is ondraaglijk lijden lang niet altijd reden om euthanasie te vragen.'


aansluiting bij niet-christenen

Als voorzitter van CMF Nederland, een vereniging van christelijke artsen en studenten geneeskunde, houdt Paul Lieverse zich actief bezig met de bezinning op de medische praktijk. In 2014 won hij de Christelijke Zorg Award van verzekeraar Pro Life, vanwege zijn bijdrage aan het maatschappelijk debat. Lieverse probeert aansluiting te zoeken bij niet-christenen. Soms brengt hij zijn christelijke achtergrond niet expliciet naar voren, vanwege het risico niet meer serieus genomen te worden. Aan de andere kant levert dat het verwijt op van een verborgen agenda. 'Het is weleens spitsroeden lopen', erkent hij.

Aansluiten bij niet-christenen kost hem geen moeite. 'Een deel van het geldbedrag dat verbonden was aan die Christelijke Zorg Award heb ik geschonken aan Humanitas. Dat is een organisatie die in Rotterdam hele goede resultaten boekt in ouderenzorg. In de praktijk blijkt het aantal aanvragen voor euthanasie daardoor drastisch af te nemen. Het is geen christelijke organisatie, maar ik verbind me er graag aan.'

Hij zou willen dat het CMF meer in beeld zou komen buiten de christelijke wereld. 'Wij worden regelmatig geraadpleegd over medische kwesties. Bijna altijd komt de vraag dan van christelijke politieke partijen of organisaties. Maar waarom zou D66 ons niet om onze mening vragen? Voor hen moet het toch interessant zijn te weten hoe christenen die actief zijn in wetenschap en medische praktijk, hun koers bepalen in zaken als gentherapie, onvruchtbaarheidsproblemen, en noem maar op. Ik zou het logisch vinden als ze ons dat vroegen, maar het gebeurt in de praktijk niet.'

Mail de redactie
Mail de redactie
Heeft u een tip over dit onderwerp, ziet u een spelfout of feitelijke onjuistheid? We stellen het zeer op prijs als u ons daarover een bericht stuurt.
Afbeelding

Stikstofbemiddelaar Remkes wil snelle actie om uitstoot te verlagen. Boeren noemen gedwongen uitkoop onacceptabel.

Zowel bij de agrarische sector als het kabinet zal zijn stikstofadvies niet met gejuich zijn ontvangen, denkt Johan Remkes. De stikstofbemiddelaar die werd ingehuurd om te bemiddelen tussen kabinet en boeren deelde woensdag zijn bevindingen nadat hij wekenlang gesprekken voerde..

Afbeelding

Rode Kruis collecteert niet meer aan de deur

Het Rode Kruis gaat voortaan niet meer met de jaarlijkse collecte langs de deuren. Het meeste geld komt tegenwoordig binnen via andere initiatieven, meldde de hulporganisatie woensdag. Dat terwijl het organiseren van een collecte veel tijd en moeite kost.

Afbeelding

‘Antisemitische uitingen nooit straffeloos laten passeren’, zegt Nationaal Coördinator

Holocaustontkenning moet een expliciet strafbaar feit worden in het Wetboek van Strafrecht en niet langer onder ‘groepsbelediging’ vallen. Alle uitingen van antisemitisme, ook online en in voetbalstadions, moeten worden bestraft.

Afbeelding

Een extreme griepwinter op komst? Nieuwe berekeningen beloven niet veel goeds

Deze week is de jaarlijkse campagne voor de griepprik begonnen, terwijl ook het coronavirus vrijelijk rondgaat. Maar wat doen corona en griep als ze samen circuleren: elkaar versterken, of elkaar in de weg zitten?

Afbeelding

Melkveehouders Alien en Pieter: ‘Er moet vastigheid komen en één duidelijk plan’

Het Nederlands Dagblad volgt de Van Zijtvelds in Rouveen. Boer Pieter heeft de presentatie van het rapport-Remkes niet gezien: hij moest maaien. Zijn vrouw Alien is er wel voor gaan zitten.

Afbeelding

Asieldeal lost crisis (nog) niet op: Van der Burg schiet zelf ook tekort

Meer dan duizend asielzoekers kunnen het komend halfjaar terecht op het evenemententerrein naast Walibi. Het is een opsteker voor staatssecretaris Van der Burg in een week waarin het vooral misgaat op asielgebied.